Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертензией в Твери: опыт и размышления.

Е.А. Корнышева, И.А. Эльгардт, С.А. Калугина, Н.К. Грозак.
Государственное учреждение здравоохранения «Областной клинический кардиологический диспансер»

В стратегических документах ВОЗ, рекомендациях министерства здравоохранения и социального развития, а также ведущих российских экспертов интегрированный подход для профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма, вклад которых в общую смертность составляет 57% (2) признается основоплагающим. Такой подход включает популяционную стратегию — воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития заболеваний и преждевременной смерти для всего населения; стратегию высокого риска- выявление и снижение уровней факторов риска у людей с высоким риском развития неинфекционных заболеваний и их последствий; и вторичную профилактику — предупреждение прогрессирования этих заболеваний, выявление лиц с ранними стадиями заболевания и проведение соответствующих профилактических и лечебных мероприятий (1, 2). Важное значение при этом, безусловно, уделяется реализации политики, направленной на улучшение социально-экономического положения в стране.

С очевидностью такого подхода трудно не согласиться, но на практике всегда встает проблема ограниченности ресурсов - всех, всегда и везде. И тогда на повестку дня выходят вопросы эффективного вложения средств, экономической эффективности вмешательств; времени ожидания каких-либо результатов от тех или иных вмешательств. На наш взгляд, правильность позиции заключается в том, что такой комплексный подход должен лежать в основе стратегии, при этом источники и пути финансирования вмешательств на здоровье должны быть различными: средства «системы здравоохранения» и «внешние», бюджетные средства всех уровней, страховые ресурсы, привлеченные средства бизнеса, различных спонсоров и благотворительных фондов, и средства самих получателей услуг.

Такое краткое вступление - казалось бы отступление от конкретной цели статьи - нам кажется оправданным. Потому что неизбежно встает вопрос, имеем ли мы право в условиях недофинансирования здравоохранения расходовать средства, в частности, на Школы здоровья для пациентов? Даже не касаясь морально-этических аспектов, согласно которым ценность представляет каждая человеческая жизнь, мы твердо стоим на позициях того, что профилактические программы на групповом уровне для лиц высокого риска преждевременной смертности имеют право на существование наряду с популяционными и индивидуальными вмешательствами. Вопросы оценки экономической эффективности Школ здоровья выходят за рамки данной работы, хотя мы и их кратко коснемся в заключении.

Цель публикации – продемонстрировать опыт работы Школы здоровья для больных артериальной гипертензией в ГУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер» (далее – Школа здоровья, Школа), обобщить первые результаты и обсудить некоторые проблемы внедрения новой профилактической услуги.

Когда в рамках реализации областной целевой программы мы поставили задачу создания Школы здоровья, то нас и мы сами себя спрашивали: какую цель мы этим преследуем? Создать пилотный проект? Улучшить качество жизни и снизить риск развития осложнений, скажем, у 200 пациентов из 200 тысяч? Оправдать «консультативно-оздоровительную деятельность» (как сформулировано в отчетной форме) отделения медицинской профилактики? Выполнить рекомендации и приказ Минздрава? В данном случае все положительные ответы являются верными.

Немного официальной статистики и опыт организации Школ здоровья в Тверской области

Смертность от болезней органов кровообращения в Тверской на протяжении последних лет устойчиво превышает стандартизованный показатель по РФ. Здесь же уместно добавить, что Тверская область устойчиво занимает первое место по общей смертности населения в Центральном федеральном округе и одно из первых мест в РФ. На конец 2008 года в области зарегистрировано 81518 человек с повышенных артериальным давлением (менее 6% населения), из них на диспансерном учете состояло 52% пациентов (3). В городе Твери на тот же период зарегистрировано 24397 лиц с повышенным АД, заболеваемость составила 70.3 на 1000 населения. На диспансерном учете состояло 15055 больных (61.7%) (4). Анализ этих данных выходит а рамки задач настоящей публикации; но, тем не менее, даже эти цифры свидетельствуют о масштабе проблемы и потребности в оптимизации подходов по оказанию помощи этим больным в соответствии со стандартами.

На кафедре семейной медицины ФПДО повышения квалификации и переподготовки специалистов ГОУ ВПО Тверской медицинской академии Росздрава разработана программа и организован цикл для врачей общей практики (72 часа) по проведению Школ здоровья для больных артериальной гипертензией.

Согласно данным годовых отчетов ЛПУ Школы здоровья для больных артериальной гипертензией организованы практически во всех учреждениях города и области. Согласно этим же отчетам, в них в 2008 году прошли обучение: в области 4 576 человек, в городе Твери - 3522 пациента. Это данные официальной статистики. Нам представляется логичным с осторожностью относиться к этим данным на основании неформального общения с пациентами и врачами. И для этого есть ряд, прежде всего, объективных причин: приказ об организации Школ здоровья (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24.01.2003 №4.), к сожалению, не был подкреплен никакими ресурсами (не выделены время и штаты специалистов, не приобретено необходимое оборудование и материалы и т.д.); помимо этого сама по себе отчетность по Школам здоровья нуждается в совершенствовании.

Концепция Школы здоровья

Сейчас никто не сомневается в том, что пациент при любой патологии - активный участник лечебного процесса. Успех контроля болезни, и это в полной мере относится к артериальной гипертензии, во многом определяется мотивацией больного на соблюдение режима приема препаратов, ведение правильного образа жизни, А это напрямую зависит от комплайенса пациента и его эффективного взаимодействия с медиками. В настоящее время абсолютно доказанным является также и то, что использование немедикаментозных методов коррекции АД (отказа от курения, нормализации массы тела, дозируемого и контролируемого увеличения физической активности, правильного питания) способствуют достижению оптимального уровня АД и предупреждению осложнений гипертензии (5). Важным также является постоянный мониторинг АД самим пациентом. Иными словами, задача медиков, выражаясь языком психологов и маркетологов, состоит в том, чтобы сформировать у пациента потребность или «ценность» соблюдения и выполнения всех этих рекомендаций; то есть сделать так, чтобы больной создал и развил у себя в числе других (не менее важных) ценностей и потребностей эту потребность, которая безусловно стоит для него определенных «средств» и требует отказа от других «приобретений» и удовольствий (курить, готовить привычную жирную пищу и так далее). Какими усилиями и, прежде всего, за какое время с больным человеком можно провести эту работу? Ответ напрашивается сам собой: за 15 минут времени на приеме, и даже за несколько посещений врача это сделать практически невозможно. Сложно этого достичь и при вмешательствах на популяционном уровне (скажем, через СМИ или через плакаты, бюллетени в поликлиниках), хотя никто не спорит, что такие мероприятия, бесспорно, оказывают положительное воздействие. В такой ситуации групповое личностно-ориентированное профилактическое консультирование в Школе здоровья является практически единственным способом достижения поставленной цели.

Согласно известной теории изменений поведения (модель изменения поведения Дж. Прочаска (6), условно можно выделить несколько стадий формирования мотивации и новых привычек: непонимание проблемы, принятие решения, начало действий, срыв действий. Мы далеки от мысли о том, что за время обучения в Школе пациент пройдет все эти стадии; мы лишь еще раз показываем, что пациенты артериальной гипертензией нуждаются в более длительном и тесном общении со специалистами - медиками и/психологами. Имеет значение социальная поддержка, которая может быть обеспечена в Школе здоровья.

Сегодня школы для пациентов представляют собой не просто информационные технологии, передающие определенные знания. Ушли в прошлое "лектории" и лекции по санпросвету, безликие и нередко формальные. Школы - это новые информационно-мотивационные технологии, и они должны способствовать повышению приверженности пациентов к лечению, формировать у них мотивацию к сохранению своего здоровья и повысить ответственность пациента за здоровье как своей личной собственности. При достижении этих целей Школы обеспечивают качество профилактической помощи населению, что содействует реализации профилактической направленности деятельности службы здравоохранения и является основополагающим принципом ее реформирования.

Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией является организационной формой профилактического группового консультирования и рассматривается как медицинская профилактическая услуга, т.е. имеет самостоятельное законченное значение и определенную стоимость и направлена на профилактику осложнений заболевания, своевременное лечение, оздоровление.

С формальной точки зрения, школа здоровья для пациентов с АГ – это медицинская профилактическая услуга, которая включена в отраслевой классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги» Эта профилактическая услуга (код 04.015.01: 04 – услуги по профилактике; 015 – кардиология; 01 – школа для больных с АГ) регистрируется в официальной учетно-отчетной медицинской документации (ф. 140/у-02 «Карта динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией» и ф. 30 «Отчет о деятельности ЛПУ», раздел 10, код 4809).

Опыт организации Школы здоровья для больных артериальной гипертензией в ГУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер»

Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертензией открыта в отделении профилактики ГУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер» в ноябре 2008 года. Школа функционирует в соответствии с задачами и на средства областной целевой программы развития здравоохранения (Цель 1.1. Снижение смертности, в первую очередь, от предотвратимых причин.) (7). Школа здоровья организована в соответствии с рекомендациями ВОЗ, Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.01.2003 №4. Школа здоровья открыта по содействии и активном участии компании СиЭсМедика Тверь, официального дистрибьютера медицинской техники OMRON в России. Компания предоставила приборы для измерения АД, весы, некоторое оборудование и расходные материалы.

Программа Школы здоровья разработана на основе рекомендованных программ Государственного научно-исследовательского института профилактической медицины (8), и программы обучения в Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертензией, разработанной на кафедре ГОУ ВПО Тверской медицинской академии Росздрава; программа адаптирована к местным условиям. Программа включает 10 часов занятий (5 занятий по 90 минут каждое в утреннее (для не работающих) и вечернее ( для работающих пациентов) время); групповые занятия по 10 человек в группе. Занятия бесплатные, рассчитаны преимущественно на жителей города Твери. Информация о Школе здоровья была доведена до департамента здравоохранения администрации города Твери, через приказ до всех ЛПУ города, а также размещена в СМИ (областное радио, ТВ, печатные СМИ, веб-сайт). Порядок направления в Школу был определен следующим образом: врачи первичного звена здравоохранения определяют показания и противопоказания к обучению в Школе, направляют пациентов, а сотрудники отделения профилактики формируют группы для занятий. Обучение в Школе показано пациентам с артериальной гипертензией 1-3 степени, с различным риском развития осложнений, в возрасте до 70 лет, без тяжелых осложнений гипертензии и тяжелой сопутствующей патологии. Занятия строятся с учетом интерактивного принципа, на занятиях используется наглядный материал (слайд-презентции), пациенты обучаются правильному самостоятельному измерению АД согласно рекомендациям ВОЗ, им определяют массу тела и индекс массы тела; предоставляется печатный материал по темам занятий. Проводится исходное и заключительное анкетирование. На занятиях рассматриваются вопросы проявлений поражения органов-мишеней, факторов риска и их коррекции, методов самопомощи при повышении АД и другие.

За 4 месяца обучение в Школе здоровья прошли 76 пациентов: 11 мужчин и 65 женщин. Преимущественно это были пациенты из района обслуживания МУЗ «Городская больница №6», что, скорее всего, обусловлено, территориальным фактором. Пациенты были преимущественно в пенсионном возрасте. Нами предпринимались неоднократные действия, направленные на то, чтобы на обучение направлялись лица более молодого трудоспособного возраста, однако, до настоящего времени указанная тенденция сохраняется. Необходимо отметить также и то, что многие (примерно 1/3 больных) обращаются в Школу самостоятельно после получения информации из СМИ, а не по направления лечащих врачей.

Результаты исходного анкетирования пациентов

Исходное анкетирование больных имеет целью определить исходный уровень знаний больных о своем заболевании и узнать ожидания от посещения Школы. Анкета была нами разработана специально для нашей Школы, включала 16 открытых вопросов; опросники пациенты заполняли самостоятельно, в течение 15 минут. Всего проанализировано 70 анкет (6 пациентов опаздывали на первое занятие).

Анкетирование показало, что уровень знаний о своем заболевании у пациентов в целом невысок. Так, в частности, практически никто из пациентов правильно не назвал допустимые границы нормального АД, и лишь 12% больных назвали в числе причин эффективного контроля АД предупреждение осложнений гипертензии. Дневник АД самостоятельно заполняли лишь 11% больных. Представляет интерес анализ знаний о других факторах риска сердечно-сосудистых осложнений, что имеет важное значение для оценки их суммарного риска у пациента. Так, только 9% знали уровень холестерина крови, 17% - массу тела (при том, что 74% больных посещающих Школу, страдали ожирением). Первое занятие, посвященное правилам измерения АД, продемонстрировало, что основная масса больных допускает ошибки: измеряет АД сразу после физической нагрузки, однократно, допускают другие погрешности. В число задач обучения в Школе больные, в основном, ставили: обучение принципам здорового питания, самопомощи при кризе, а также «более общие» задачи: улучшить качество жизни, снизить риск осложнений.

Результаты анкетирования свидетельствуют о том, что по месту жительства пациенты недополучают информации, необходимой для их полноценного участия в лечебном процессе. Необходимо отметить, что некоторые больные ошибочно полагали, что специалисты Школы будут полностью заниматься лечением их заболевания. При этом мы постоянно подчеркивали то, что Школа работает в помощь лечащему врачу, который по-прежнему вместе с пациентом несет всю ответственность за качественное лечение.

Эффективность Школ здоровья

Оценка эффективности любого профилактического (и лечебного) вмешательства имеет множество аспектов и, в общем-то, представляет собой самостоятельную сферу, где должны работать обученные специалисты, используя современные научно-доказанные подходы (10). Если вести речь о медицинской, социальной эффективности (для лечебных вмешательств она близка к клинической эффективности), то этот показатель, безусловно, связан с числом сохраненных жизней, количеством предотвращенных осложнений, уменьшением числа госпитализаций по экстренным показаниям, выходов на инвалидность и других неблагоприятных событий. При этом каждый из показателей может рассчитываться по разному: в абсолютных и относительных значениях, по отношению ко всему населению и населению определенной категории (возраста, пола, уровня образования и достатка, больных артериальной гипертензией и всеми сердечно-сосудистыми заболеваниями). Все зависит от того, для чего нужна такая оценка - для доклада губернатору или президенту, для фандрайзинга или других целей, от времени «экспозиции» вмешательства и, что не маловажно, от того, сколько средств имеется для проведения грамотной оценки. Безусловно, в приложении к оценке Школ здоровья, оправданным будет постановка в знаменатель дроби количество обученных в Школе. Как быстро «сработают» эти показатели? Эффект малых чисел; смещения и ошибки эпидемиологии? И сколько средств потребуется для отслеживания нашей когорты обученных в Школе (чтобы, как минимум, не потерять тех, кто переедет жить в другое место). Другой уровень оценки, ориентированный на так называемые промежуточные показатели, имеет отношение к контролю и достижению целевого уровня АД. Но, совершенно понятно, что такой вид оценки опять же требует довольно трудоемкого отслеживания (наблюдения) пациентов в течение определенного времени (лично или хотя бы по телефону), внедрения валидных (надежных) опросников (пациенты, обученные в Школе, скорее, будут стараться «занизить» уровень АД). Понятно также и то, что если мы хотим доказать, что достижение целевых уровней АД связано именно с обучением в нашей Школе, то необходимо отследить группу людей (контроля) со сходными характеристиками с нашей группой вмешательства (учеников Школы); для «чистоты исследования» также необходимо «ослепление» исследователя.

Не оценивая качество опубликованных ранее данных, мы приведем некоторые результаты оценки по другим Школам здоровья (9). Так, в частности, было показано, что внедрение школ для пациентов с артериальной гипертонией в реальную практику позволяет уже в течение одного года получить значительную медицинскую и социально-экономическую эффективность этой новой организационно-функциональной модели профилактической деятельности. Есть данные, что в результате обучения пациентов и формирования партнерства между врачом и пациентом в лечебном процессе вдвое увеличилась частота достижения целевого уровня АД у пациентов (с 21% до 48%). Достоверно уменьшилось число пациентов с ожирением (на 5,4%), с умеренной и выраженной гиперхолестеринемией (на 39%), снизилось число курящих (на 52%). Достоверно сократилось число больных, злоупотребляющих жирами, углеводами и солью. Уменьшилась доля пациентов с ипохондрическими и депрессивными проявлениями, с высоким уровнем стресса. Существенно изменились установки пациентов и отношение к здоровью: улучшилась мотивация больных на выполнение профилактических рекомендаций; снизилось число больных, считающих действия медицинского персонала неэффективными; экономический фактор перестал считаться главным препятствием для выполнения рекомендаций врача по оздоровлению. Увеличилось число больных, принимающих гипотензивные препараты регулярно (с 58,5% до 96,7%). Вдвое уменьшилось число случаев временной нетрудоспособности и втрое - число случаев госпитализации.

Оправданным является еще один широко используемый подход общественного здоровья: оценка вмешательств с точки зрения изменения «знаний-отношения-практики» (KAP: knowledge-attitude-practice). Представляет интерес определить, сколько пациентов получило информацию о немедикаментозых методах коррекции АД, сколько из них приняли решение снизить массу тела и повысить физическую активность, отказаться от курения, и какая часть этих «счастливцев» выполняет рекомендации в течение года? 5 лет? Пожизненно? Понятно, какие усилия и средства необходимы для проведения такой оценки.

Мы перечисли все эти виды оценки для того, чтобы показать, что мы, безусловно, ориентируемся на эти аспекты, но в то же время понимаем, что все это требует наших ресурсов. Имеем ли мы право их расходовать вместо того, чтобы, скажем, обучить лишних 100- 300 человек в Школе? Нам ответ кажется довольно очевидным.

И еще один уровень оценки, наиболее доступный и широко распространенный в различных сферах - оценка слушателей сразу после окончания занятий. Она позволяет оценить качество занятий, удовлетворенность ожиданий, полученные знания, хотя, безусловно, мы согласны с субъективностью суждений и кратковременностью эффекта.

По окончании занятий в школе мы проводили повторное анкетирование слушателей. Проанкетировано 68 человек; анкета включала 16 вопросов, направленных на оценку Школы в целом (интерес, доступность и полезность информации), оценку полученных знаний, и оценку готовности к изменениям. Опрос продемонстрировал, что 91% больных начали и готовы продолжать вести дневник АД, 92% больных были готовы дозировано увеличить физическую нагрузку под контролем АД, 76% - контролировать и снизить калорийность пищи, употреблять больше овощей и фруктов; 98% собирались дать совет посещать Школу родным и близким. И еще одно замечание, которое кажется нам довольно существенным: за время работы в Школе ни один больной не бросил посещать Школу по тем или иным причинам, а пропуски занятий носили единичный характер. Положительные оценки занятий носили достаточно яркий эмоциональный характер, что имеет отношение к качеству жизни больных, а это нам представляется немаловажным. Что касается отсроченной оценки, то специалисты отделения профилактики готовы ее провести, потому что создана база данных обученных пациентов.

Говоря об оценке эффективности, необходимо отметить еще одну весомую деталь, которая на языке экономистов называется «эффектом транспортного зайца». Описывая этот аспект простыми словами, можно сказать, что, придя домой, «ученица» нашей Школы передаст одну из наших листовок соседке, которая начнет за компанию с ней следить, например, за калорийностью пищевого рациона. Понятно, что это, с одной стороны, повышает эффективность нашей работы, а с другой, намного усложняет процесс мониторинга и оценки (это, кстати, одна из главных проблем, затрудняющих оценку популяционных вмешательств - точная оценка количества потребителей профилактических услуг).

Вопрос экономической эффективности во много раз более сложный. Сразу нужно сказать, что оценку экономической эффективности проводят только для сравнения двух или нескольких вмешательств (включая альтернативу «ничего не деланья»). С каким вмешательством проводить сравнение эффективности Школы здоровья? С публикациями в СМИ на ту же тему контроля артериальной гипертензии (потому что это деньги, в принципе, из одного источника)? С всеобщей диспансеризацией? Дополнительным лекарственным обеспечением? Это если вести речь о популяционных проектах и программах. Или с внедрением высоких технологий? Если вести речь об оценке эффективности жизнесберегающих технологий в целом. Можно, но зачем? Разные ресурсы, разные подходы, разные уровни.

Показатель экономической эффективности это всегда дробное число, а вывод в пользу того или иного вмешательства - это различие двух дробей. В числителе дроби – затраты на вмешательство. Это коммунальные услуги в нашей Школе, зарплата персонала, оборудование и расходные материалы и т.д. Непросто рассчитать все эти значения, более того, понятно, что в первые месяцы они выше (программу необходимо разработать), в последующем меньше. В знаменателе – один из тех показателей, о которых мы говорили выше: число обученных, число эффективно контролирующих АД, число «негоспитализированных», число сохраненных жизней, число сохраненных лет с поправкой на качество. Излишне говорить, во что обходится расчет всех этих показателей.

Такой несколько отвлеченный экскурс в теорию и практику МиО (мониторинга и оценки) нам не кажется лишним, потому что невольно возникает вопрос об эффективности вложения средств, о том, какую дополнительную ценность имеет внедренная профилактическая услуга в общей системе охраны здоровья населения. Однако без грамотно проведенных расчетов и исследований, на наш взгляд, эти рассуждения не имеют большого смысла.

Заключение

Эффективность внедрения любого вида услуг, в том числе и профилактических, определяется уровнем и зрелостью поставщиков услуги, ее потребителей и окружающей среды. Наш опыт продемонстрировал, что, в принципе, специалисты готовы к оказанию профилактических услуг в Школах здоровья. Создание Школы не является затратным трудоемким процессом, и при определенном волеизъявлении руководителя может быть осуществлено в любом ЛПУ.

Интересным является то, что в то время как часть пациентов с гипертензией - потребителей услуги - проявили высокую заинтересованность в Школах здоровья, другая часть, несмотря на информированность о Школах, пока не проявила к ним должного интереса, что свидетельствует о невысокой ответственности населения за свое здоровье. Интересной нам также кажется точка зрения одного из организаторов здравоохранения о том, «….видимо, пациенты с артериальной гипертензией (в отличие от больных диабетом, например) пока недооценили риск развития опасных осложнений, представляющих угрозу жизни». Поэтому лица более молодого трудоспособного возраста становились слушателями гораздо реже. На этом, как нам кажется, сказывается «недоработанность» как на индивидуальном, так и на популяционном уровне. В системе здравоохранения не созданы условия для эффективной организации Школ здоровья: врачи (и медицинские сестры - почему бы нет?) не готовы в условиях загруженности взять на себя задачу отбора и грамотного информирования больных, а в современных условиях финансирования (без фондодержания) не имеют для этого мотивации. Отсутствие в политике приоритета профилактики и пропаганде здорового образа жизни и грамотного отношения к здоровью только усугубляет эту проблему.

ВЫВОДЫ:

Школы здоровья для больных с артериальной гипертензией, как форма группового личностно-ориентированного консультирования, могут и должны стать частью интегрированного подхода в стратегии профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на региональном уровне; являются востребованными среди пациентов; больные готовы к более активному участию в лечебном процессе, мотивированы к немедикаментозной коррекции АД.

Пациенты испытывают дефицит общения с медиками, и между собой, что не только снижает комплайенс этой категории больных, но и их качество жизни.

Пациенты артериальной гипертензией имеют низкий уровень знаний о своем заболевании; одной из причин этого является недостаточное взаимодействие медиков первичного звена здравоохранения и больных.

Эффективная работа Школы зависит в равной степени как от эффективной организации работы самой Школы, так и в не меньшей степени от «эффективного внешнего менеджмента» - от организации отбора и направления больных в Школу.

В лечебно-профилактических учреждениях работе Школ здоровья должно уделяться должное внимание; организация Школ здоровья не представляет собой трудоемкого процесса: программы разработаны, обучение «тренера» (им может быть и средний медицинский работник) не представляется сложной задачей. При этом программы могут быть сокращены, сделаны «специализированными» ((например, для пациентов с избыточной массой тела, курящих и т.д.). Центры и отделения медицинской профилактики при этом могут оказывать координационно-методическую помощь. Должно быть предусмотрено финансирование этих программ.

С пациентами на популяционном уровне необходима работа по разъяснению важности обучения в Школах здоровья; эту деятельность должны взять на себя областные /муниципальные центры профилактики.
Оценка эффективности Школы представляет сложный и ресурсоемкий процесс; ее проведение требует обоснованности, хотя и не исключает необходимости.

Литература:

Integrated management of cardiovascular risk. WHO, 2002, www.who.int.
Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации. Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины. Москва. 2008.
Доклад главного терапевта департамента здравоохранения администрации Тверской области С.В. Колбасникова от 19.02.2009
Доклад начальника отдела по лечебной работе департамента здравоохранения администрации города Твери Т.В. Евсеевой от 19.02.2009.
2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertension, 2003, 21, 1983-1992.
Prochaska J.O. and DiClemente.C.C. Toward a comprehensive model of change, in Treating Addictive Behaviors. Miller R. and Heather N. (eds). Plenum Press, New York, 1986.
Закон Тверской области 10-ЗО от 12 марта 2007 года «Об областной целевой программе развития здравоохранения на 2007-2009гг».
Р.Г. Оганов. Артерилаьная гипертония. Школа здоровья: руководство для врачей. «ГЭОТАР-Медиа», 2008, 188 с.
А.М. Калинина. Школа здоровья для больных как фактор повышения эффективности контроля артериальной гипертонии. Трудный пациент, №8, 2006.
Handbook on Monitoring and Evaluation for Results, UNDP, 2003, www.undp.ru